Cognome ........................................ Data ................... Nome .............................................. QUESTIONARIO della SALUTE nella VITA QUOTIDIANA Premessa Il Questionario che Le proponiamo comprende una vasta serie di domande che riguardano la Sua storia medica, il comportamento e l'ambiente. Le suggeriamo di compilarlo con grande attenzione, scegliendo un momento di tranquillità per poter rispondere in modo coerente ai diversi quesiti ed entrare nello spirito di un percorso e di una analisi, che cercano di interpretare la Sua identità all'interno della esperienza quotidiana. In base alla Legge vigente sulla Privacy tutte le informazioni contenute nel Questionario non potranno essere rilasciate ad alcuno senza la Sua esplicita autorizzazione. I Suoi dati e la nostra attività medica sono tutelate e vincolate al segreto professionale (Articolo 13, 14, 16, 17 Codice Deontologico; Articolo 326 Codice Penale). La documentazione clinica sarà regolarmente registrata e custodita con professionalità, potendone Lei ricevere copia su specifica rischiesta. Qualora desiderasse ricevere una prima valutazione da parte dei nostri Specialisti, potrà mettersi in contatto con la Segreteria del nostro Poliambulatorio direttamente o contattando il Centro Ottico Optotrades, che Le ha rilasciato il Questionario. La Salute occupa il primo posto nella scala dei valori per l'individuo come per la famiglia e la sua domanda è divenuta pressante, in rapporto all'invecchiamento della popolazione, al diversificarsi degli stili di vita, all'inquinamento dell'ambiente, alle malattie cronico-degenerative quali: obesità, diabete, malattie cardiovascolari, affezioni auto-immunitarie, cancro. Ma anche per il diffondersi del desiderio e della consapevolezza di poter conquistare e fruire nel tempo della nostra esistenza di livelli superiori di libertà fisica e mentale, riducendo il carico di dipendenze ancestrali prodotte dalla fame, dalle malattie, dall'ignoranza, dalle barriere sociali, dallo spazio. L'efficacia della Medicina Specialistica, dedicata alla patologia d'organo, costituisce una delle acquisizioni più importanti della nostra società. Ciò nonostante, in questi ultimi anni ci siamo accorti che la cura dei singoli organi non ci permette di "guarire", perché la Salute dipende da una vasta rete di relazioni fra i diversi organi, in particolare tra sistema nervoso, endocrino ed immunitario, che molto spesso sono fuori dalla portata diagnostica e terapeutica del singolo specialista. In realtà, gli interrogativi che noi ci poniamo sulla salute, ogni giorno con maggiore insistenza, sono gli stessi che riguardano la nostra identità e la qualità della nostra esistenza. Questo è il motivo fondamentale, per cui la risposta dello Specialista non ci basta più e sentiamo l'esigenza di ottenere un Secondo Parere, che possa aiutarci ad interpretare il nostro stato di salute, all'interno di un contesto che comprenda la nostra quotidianità e l'ambiente in cui viviamo. Siamo infatti consapevoli che, nella maggioranza dei casi, lo stato di salute è influenzato innanzitutto dalle nostre abitudini e che la cura proposta dal medico può trasformarsi in guarigione solo se noi saremo in grado di operare un positivo cambiamento del nostro stile di vita. Alimentazione, movimento, sonno, sesso, comunicazione, apprendimento sono, infatti, le funzioni attraverso cui cui si esprime il dialogo esistenziale tra patrimonio genetico, scelte comportamentali ed ambiente. Il Poliambulatorio nasce da una ricerca dedicata alla domanda di salute nella vita quotidiana, con lo scopo di offrire un servizio medico che, avvalendosi di competenze plurispecialistiche, formuli una valutazione comprensiva dello stato di salute del singolo individuo, nella sua relazione con la comunità e con l'ambiente. Storicamente, questa ricerca nasce da un lavoro pionieristico nel settore della microchirurgia oftalmica e refrattiva, che ha esplorato il ruolo dell'occhio e della visione quali markers e strumenti primari di benessere, performance e longevità. I metabolismi estremi di alcuni tessuti, quali l'iride, il cristallino, la retina e il nervo ottico attribuiscono all'occhio un ruolo di sentinella avanzata nel monitoraggio del processo di invecchiamento e si collegano direttamente alle più recenti acquisizioni di medicina molecolare e di genomica predittiva. Oggi noi sappiamo che la visione costituisce, per la maggior parte di noi, lo strumento principale di apprendimento e comunicazione. Abbiamo tutti presente come il viso di una persona cara, un paesaggio naturale, la conquista di un traguardo si riflettano dai nostri occhi in tutto il corpo, attraverso una sinfonia di percezioni cutanee, muscolari, viscerali. Così l'esperienza visiva, per il continuo interfacciarsi e "processare" informazioni che alimentano l'equilibrio ed il benessere fisico e psicologico, rappresenta un termometro sensibile delle nostre condizioni di salute (neuropsicologia della visione ed optometria comportamentale). Nei prini 7-8 anni di vita, il processo di apprendimento visivo presenta appuntamenti di straordinario significato per la formazione e lo sviluppo della personalità: la qualità dell'immagine, l'equilibrio tra funzione binoculare ed accomodativa, la traduzione dell'esperienza visiva in processi cognitivi via via più complessi, la organizzazione e la gestione di memorie visive, il coordinamento visuo-motorio nella formazione e nel continuo adattamento dello schema corporeo, l'integrazione e la traduzione visiva dell'esperienza verbale e musicale sono alcune delle principali funzioni che impegnano il bambino nel suo sviluppo e nell'adulto vanno a costituire gli strumenti attraverso i quali si articola la personalità con le sue capacità di apprendere, di comunicare, di esprimersi. Sono a loro volta queste funzioni il risultato di un dialogo tra sistema nervoso, endocrino ed immunitario reso possibile da un alfabeto molecolare comune costituito da neuromediatori, neuromodulatori, ormoni, citochine. Da questo dialogo occorre dunque partire per reinterpretare le relazioni e le priorità che vivono nei nostri tessuti e nei comportamenti, come frutto della storia evolutiva. La qualità e la durata della vita sono determinate da cause genetiche e da cause ambientali, profondamente interconnesse fra di loro. Le prime sono scritte nel codice genetico del DNA, le seconde dipendono dall'ambiente e dalle relazioni che noi abbiamo con la comunità. Molte malattie sono dovute ad alterazioni dei geni, con conseguente sintesi di proteine errate e non funzionanti che interferiscono con i processi metabolici, con le trasformazioni energetiche, con i meccanismi di regolazione intra e intercellulari. Le alterazione dei geni sono per lo più causate da agenti chimici o fisici come farmaci, sostanze inquinanti, metalli tossici, radiazioni ionizzanti, radicali liberi. Quando le alterazioni genetiche riguardano le cellule riproduttive possono causare malattie ereditarie, quando invece riguardano cellule somatiche possono causare malattie che il più delle volte insorgono nell'età adulta, come le malattie degenerative ed il cancro. L'incontro tra patrimonio genetico ed ambiente si realizza fin dai primi istanti del nostro concepimento. Le esperienze della vita quotidiana funzionano come promotori di campi di energia che investono tutti gli aspetti della fisiologia: dalla contrazione muscolare all'eccitazione nervosa, dalla secrezione ormonale alla attività immunitaria. La traduzione del genotipo nell'individuo dipende da una serie numerosa di fattori, di cui il principale è rappresentato dall'alimentazione. La Nutrizione costituisce lo strumento primario per assicurare il nostro stato di salute, perché i nutrienti molecolari, che l'intestino estrae dagli alimenti e versa nel sangue e nel torrente linfatico, assistono il continuo ricambio dei tessuti, forniscono l'energia metabolica e per il movimento, modulano l'espressione genica e l'attività mentale. L'alimento diventa dunque parte di noi, facendoci diversi di volta in volta! La formulazione di un programma nutrizionale personalizzato è un'operazione complessa, finalizzata a creare ordine all'interno di una condizione spesso caotica, che coinvolge la persona nel suo contesto familiare e sociale. Comportamenti automatici, resistenze culturali, interessi di mercato, mode e stili di vita possono creare notevoli resistenze all'accettazione di una proposta di cambiamento, che può essere affrontato solo con l'aiuto di un programma con cui il paziente deve confrontarsi. Le nostre scelte sono regolate in massima parte dalla dipendenza nei confronti di determinate molecole che assicurano la costanza e la ripetitività dei comportamenti emotivi, cognitivi e motori. Per queste considerazioni noi oggi sappiamo che il controllo della dipendenza, prima di essere una esigenza morale, è innanzittutto una questione di strategia della salute, il cui fine è quello di creare "dipendenze buone" nei confronti di quegli alimenti che assicurano la qualità della salute e della performance fisica e mentale. In realtà, il più forte incentivo ad approfondire la nostra relazione con il cibo è rappresentato dal benessere fisico, mentale ed emotivo prodotto da una alimentazione bilanciata e personalizzata che, pertanto, costituisce un obiettivo da preseguire fin dalle prime settimane del programma nutrizionale. Al di là degli aspetti tecnici, il programma comporta una fase di apprendimento, nel corso della quale il paziente impara a gestirsi, acquisisce nuovi comportamenti alimentari, formula e raggiunge obiettivi progressivi, mentre il terapeuta verifica i cambiamenti, fornisce informazioni biologiche di base e strumenti di autocontrollo, spiega le relazioni tra alimenti e sensazioni soggettive. Chi inizia un programma nutrizionale è bene che si disponga a giocare un ruolo attivo e a rilevare le connessioni tra gli alimenti ed il proprio benessere fisico ed emotivo, controllando il sonno, l'energia, l'umore, la funzione intestinale, la memoria, la capacità di concentrazione, la resistenza allo stress. La motivazione che sta alla base di un programma nutrizionale è sostenuta da due considerazioni fondamentali che sono alla base di uno dei paradossi più gravi della società industrializzata: a) la nutrizione personalizzata è lo strumento più efficace per promuovere la nostra salute e rallentare il processo di invecchiamento b) per contro, la alimentazione praticata dalla nostra società è implicata nelle prime cinque cause di malattia e di morte precoce: cardiopatia, cancro, diabete, ipertensione, obesità. In questi ultimi venti anni, industrie farmaceutiche, alimentari e centri di ricerca hanno messo a punto Alimenti Funzionali e Ingredienti per la Salute, di grande interesse, che possono essere descritti dalla sigla, GODICII: - gastronomici: ricchi di indicazioni sensoriali ed estetiche - organici: da agricoltura biologica - detossificati: da metalli tossici, pesticidi, anticrittogamici - ipoallergenici: monoproteici - circadiani: stabilizzanti l'insulina nelle 24 ore - integrati: con vitamine, minerali, aminoacidi e acidi grassi essenziali, antiossidanti - individualizzati: secondo età, sesso, attività fisica, stato di salute. Il Direttore Sanitario Dr. Franco Verzella DATI ANAGRAFICI Cognome ................................................................. Nome ....................................................................... Data di nascita ...................................................... Indirizzo ....................................................................... Città ....................................... C.a.p................. Telefono e fax........................................................ e-mail...................................................................... Inviato/a da ........................................................... Motivo del check up: .......................................... ................................................................................... Gruppo sanguigno 0 A B AB Rh positivo Rh negativo Sesso Maschio Femmina Peso ................................................................. Altezza ................................................................. BMI ................................................................. Professione ................................................................. Stato civile Singolo/a Coniugato/a Divorziato/a Vedovo/a ANAMNESI FAMILIARE Padre Madre Fratelli Nonni Vivente, anni ............. ............. ........... ............... Deceduto all'età di anni ............. ............. ........... ............... Malattie ............. ............. ........... ............... ............. ............. ........... ............... ............. ............. ........... ............... Cause di morte ............. ............. ........... ............... ............. ............. ........... ............... ............. ............. ........... ............... ANAMNESI FUNZIONALE Nascita a termine prematura oltre termine <7 mesi 7-8 mesi Allattamento materno artificiale Parola nella norma tardiva Deambulazione nella norma tardiva Scolarità ottima buona sufficiente Insufficiente Servizio Militare Si No Titolo di studio elementare media inferiore media superiore laurea specializzazioni post-laurea ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Vaccinazioni No Si ............................ Malattie ereditarie/congenite No Si ............................ ............................. Malattie acquisite No Si ............................ ............................ ............................ INTERVENTI CHIRURGICI ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ALLERGIE DA FARMACI ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ATTUALE CONDIZIONE MEDICA ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... TERAPIA IN CORSO ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... SOLO PER SESSO MASCHILE
Difficoltà a raggiungere/ mantenere erezione No Si ............................ Dolore alla eiaculazione No Si ............................ Eiaculazione precoce No Si ............................ Conta spermatozoi insufficiente No Si ............................ Infertilità No Si ............................ Data ultimo esame prostatico <1 anno >1 anno Volume prostatico <30 cc. 30-50 cc. >50 cc. PSA totale < 4 4-6 >6 PSA free <15% 15-20% >20% SOLO PER SESSO FEMMINILE Menarca anni ............................ Salto dei cicli No Si Dolore pelvico No Si Dolore mestruale No Si Eccessiva quantità di sangue mestruale No Si Gravidanze n° Nessuna 1-3 > 3 Allattamento naturale No <1 mese 1-3 mesi ........ Infertilità No Si Contraccezione nessuna pillola meccanica Vampate di calore No Si Menopausa No Si (età)................ Terapia ormonale No Si ...................... Desiderio depresso No Si Desiderio iperattivo No Si Data ultima mammografia <1 anno >1 anno Data ultimo PAP test /striscio <1 anno >1 anno PER BAMBINO Strofina frequentemente gli occhi No Si Ha ammiccamenti frequenti No Si Ha gli occhi in continuo movimento No Si Chiude o copre un occhio No Si Incrocia gli occhi in dentro o all'infuori costantemente No Si Lamenta mal di testa No Si Ha la testa vicino al foglio durante la scrittura e la lettura No Si Tiene la testa inclinata durante la scrittura e la lettura No Si Muove la testa in avanti o all'indietro quando guarda un oggetto distante No Si Muove la testa durante la lettura No Si Porta gli oggetti vicino agli occhi per guardarli No Si Confonde le lettere o le parole No Si Capovolge le lettere o le parole No Si Salta, rilegge, omette parole No Si Legge lentamente No Si Usa il dito per tenere il segno No Si Ha scarsa comprensione nella lettura No Si Ha scarsa memoria No Si È disordinato No Si Si affatica facilmente No Si Evita gli impegni ravvicinati No Si Ha intervalli di attenzione brevi No Si Ha scarsa coordinazione motoria No Si È impacciato nei lavori manuali No Si Inciampa facilmente No Si È incapace di vedere oggetti distanti No Si Quando porta un oggetto da una parte all'altra oltrepassa la linea mediana del corpo No Si Ha avuto/ha disturbi intestinali No Si Presenta intolleranze/allergie alimentari No Si Presenta manifestazioni cutanee No Si Ha avuto/presenta manifestazioni asmatiche No Si ABITUDINI DI VITA: Fumo sigarette sigari pipa al giorno .......... alla settimana .......... non ho mai fumato ho smesso ........ fa; al giorno fumavo ....... Fa uso di droghe? No Si In passato? No Si Farmaci quotidiani settimanali occasionali Sonno regolare disturbato insonnia Alvo 1-2/die > 2/die < 1/die Diuresi regolare alterata notturna Sesso regolare occasionale disturbato Abitazione urbana rurale unifamigliare condominiale Lavoro tipo: .......................................... ore/settimana <30 40-45 >50 >60 Auto (Km/anno) <15 mila 15-30 mila >30 mila Cinture allacciate mai talvolta sempre Stato di salute eccellente buono medio cattivo Giorni lavoro persi per malattia negli ultimi 12 mesi <3 <7 <15 <30 <60 >60 Relazioni familiari equilibrate conflittuali assenti Relazioni sociali equilibrate conflittuali assenti Umore: eccellente stabile variabile negativo Contentezza/soddisfazione intensa media assente Ansia frequente occasionale rara Carattere competitivo dominante insicuro passivo Rimedi antistress leggere TV lavori di casa ascoltare musica dormire piangere mangiare arrabbiarsi fumare attività sportiva pregare parlare assumere alcoolici Inquinamento elettromagnetico chimico acustico Denti, n°pulizia/die <1 1-3 sempre dopo i pasti n° visite dentistiche/anno <1 1-2 >2 Tempo libero ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... CAMBIAMENTO STILE DI VITA ULTIMO ANNO: Morte del coniuge No Si Divorzio/separazione No Si Reclusione No Si Morte di un famigliare No Si Trauma o malattia personale No Si Ricovero ospedaliero No Si Perdita del lavoro No Si Peggioramento stato salute di un famigliare No Si Morte di un amico/a No Si Pensionamento No Si Problemi con la giustizia No Si Cambiamento attività lavorativa No Si Cambiamento stato finanziario No Si Ipoteca superiore ai 100 milioni No Si Cambiamento responsabilità sul luogo di lavoro No Si Il coniuge inizia o termina l'attività lavorativa No Si Inizio o termine della scuola No Si Conflitto con il datore di lavoro No Si Cambiamento condizioni e orari di lavoro No Si Cambiamento di scuola No Si Cambiamento di residenza No Si Matrimonio No Si Gravidanza No Si Acquisizione di un nuovo membro famigliare No Si Riconciliazione con il coniuge No Si Figlio uscito di casa No Si Nuovo importante traguardo personale No Si Cambiamento nell'impiego del tempo libero No Si Cambiamento nell'attività religiosa No Si Cambiamento dell'attività sociale No Si Cambiamento abitudini alimentari No Si Cambiamento nelle vacanze No Si SINTOMATOLOGIA ULTIMO ANNO Cefalea No Si Emicrania No Si Capogiri No Si Lacrimazione eccessiva No Si Congiuntivite No Si Borse/Occhiaie No Si Affaticamento visivo/disagio agli occhi durante lettura, computer No Si Acufeni (fischi, ronzii nelle orecchie) No Si Calo dell'udito No Si Naso chiuso No Si Eccessiva formazione di muco nasale No Si Mal di gola No Si Perdita della voce No Si Balbuzie No Si Lingua e labbra gonfie No Si Ulcere in bocca No Si Infiammazione/sanguinamento gengive No Si Sanguinamento dal naso No Si Sintomi allergici vie respiratorie No Si cutanei No Si intestinali No Si Variazioni gusto e olfatto No Si Dolore al petto No Si Tosse persistente No Si Asma No Si Episodi di affanno a riposo No Si Episodi di affanno durante esercizio fisico No Si Palpitazioni No Si Ritenzione d'acqua No Si Fame incontenibile No Si Forte dipendenza da alcuni cibi No Si Aumento di peso No Si Perdita di peso No Si Dolori addominali No Si Diarrea No Si Stipsi No Si Acidità No Si Gonfiore/coliche post prandiali No Si Flatulenza No Si Sangue nelle feci No Si Difficoltà ad urinare No Si Incontinenza urinaria No Si Urinare notturno No Si Prurito/secrezione genitale No Si Dolore ai genitali No Si Dolore muscolare No Si Rigidità articolare No Si Gonfiore articolare No Si Dolore alle articolazioni e ossa No Si Mal di schiena cervicale No Si dorsale No Si lombare No Si Micosi No Si Calo energia/affaticabilità No Si Apatia No Si Ridotta autostima No Si Sonno disturbato No Si Insonnia No Si Affaticamento al risveglio No Si Ridotta concentrazione No Si Cambiamenti di umore No Si Scatti di ira No Si Nervosismo e tensione No Si Diminuzione dell'attenzione No Si Diminuzione della memoria No Si Vuoti improvvisi di memoria No Si Ansietà No Si Difficoltà nel prendere decisioni No Si Depressione No Si Perdita capelli No Si Pelle e capelli aridi No Si Acne No Si Prurito cutaneo No Si Orticaria No Si Rash cutanei No Si QUESTIONARIO NUTRIZIONALE Descriva la dieta (reale) seguita in un giorno feriale, rappresentativo del suo regime alimentare, specificando le quantità, i condimenti, le bevande. Colazione........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... Spuntino.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Pranzo.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... Spuntino.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Cena................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... Spuntino.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Descriva la dieta (reale), seguita in un giorno festivo rappresentativo del suo regime alimentare, specificando le quantità, i condimenti, le bevande. Colazione........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... Spuntino.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Pranzo.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... Spuntino.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Cena................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... Spuntino.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Di quali tipi di cottura fa più spesso uso? Al forno A vapore Bollitura Microonde Frittura Quali condimenti usa? Olio di oliva Olio di semi di mais Olio di semi di girasole Olio di semi di arachidi Olio di semi di vinacciolo Olio di riso Aceto Margarina Burro Succo di limone Salse (maionese, ketchup, etc..) E' solito mangiare ad orari regolari? No Si Quanta acqua beve nel corso di tutta la giornata? < 0.5 litri 0.5-1.0 litri 1.0-1.5 litri 1.5-2.0 litri > 2.0 litri Al pasto? non bevo 1 bicchiere 2 bicchieri > 2 bicchieri Quale tipo di acqua beve? Del rubinetto Minerale Oligominerale A basso contenuto di sodio Consumo di caffè al giorno 1 1-3 3-5 >5 generalmente non consumo caffè Consumo di zucchero Raffinato Di canna al giorno (cucchiaini) 1 1-3 >3 generalmente non consumo zucchero Consumo di dolcificante al giorno(cucchiaini) 1 1-3 >3 generalmente non consumo zucchero Consumo di bevande gassate al giorno (33 cc=1 lattina) 1 2-3 >3 alla settimana 1-2 3-5 >5 generalmente non consumo bevande gassate Consumo di alcol aperitivo al giorno ............ alla settimana ............ vino (bicchieri) al giorno ............ alla settimana ............ birra (33 cc=1 lattina) al giorno ............ alla settimana ............ superalcolici al giorno ............ alla settimana ............ generalmente non consumo alcol Normalmente mangia Molto meno di quanto desidera Meno di quanto desidera Esattamente quanto desidera Di più rispetto a quanto desidera Molto di più rispetto a quanto desidera Sta seguendo un regime alimentare particolare? No Si ............................................................ Consuma regolarmente alimenti di origine biologica? No Si Assume integratori? No Si Vitaminici Multivitaminici Proteine Amino acidi Acidi grassi essenziali Enzimi digestivi Fitoterapici C'è qualche aspetto particolare del suo regime alimentare che dovremmo conoscere? No Si ................................................ Ha mai sofferto di disturbi del comportamento alimentare? No Si Inappetenza Anoressia Bulimia Altro ..................... Presenta sintomi immediati in seguito all'assunzione di particolari alimenti? No Si Gonfiore addominale Eruttazioni Diarrea Sfoghi cutanei Bronco spasmo Il suo stato di benessere peggiora se mangia alimenti ricchi di grassi alimenti ricchi di proteine alimenti ricchi in carboidrati zuccheri raffinati cibi fritti bevande alcoliche altro.................................................................................................... Il suo stato di benessere migliora quando mangia alimenti ricchi di grassi alimenti ricchi di proteine alimenti ricchi in carboidrati zuccheri raffinati cibi fritti bevande alcoliche altro.................................................................................................... Ha notato correlazione tra l'assunzione di alcuni alimenti e sintomi a insorgenza non immediata (2-72 ore dopo l'assunzione)? No Si Gonfiore addominale Diarrea Stipsi Dolori muscolari Dolori articolari Irrigidimento articolare Gonfiore di mani / piedi Mal di testa Occhiaie, borse Sonnolenza Stanchezza Insonnia Ansia Depressione Irritabilità Difficoltà a concentrarsi Naso chiuso Eccessiva lacrimazione Male alle orecchie Mal di gola Raucedine Palpitazioni Tachicardia Sfoghi cutanei Forfora Altro .......................................... Ci sono alimenti particolari di cui sente un forte bisogno, se si, quali? No Si .............................................................. Ci sono odori/profumi che la fanno star male? No Si ............................................................. L'evacuazione delle feci è regolare? No Si Volte alla settimana ............... Volte al giorno ............... Consistenza ..................... Colore ..................... Odore ............... Ha formazione di gas intestinale? No Si Occasionalmente Giornalmente Eccessiva Associata a dolore Accompagnata da intenso cattivo odore Pratica esercizio fisico? No Si volte alla settimana ......... minuti per ogni allenamento .......... poco intenso moderato intenso molto intenso tipo di attività jogging bicicletta nuoto sollevamento pesi tennis pallavolo basket calcio camminata a ritmo elevato yoga ginnastica dolce altro ....................................... L'esercizio fisico Le procura Benessere, energia Affaticamento, spossatezza Affanno Insonnia Dolori muscolari, articolari Come valuta il Suo attuale stato di stress nella vita quotidiana, su una scala da 1 a 4? 1 2 3 4 Indichi il principale aspetto della Sua salute che vorrebbe migliorare Alimentazione Funzione intestinale Peso corporeo Energia Funzione mentale Sonno Circolazione Altro ............................................................................... |