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QUESTIONARIO
BIOCOMPORTAMENTALE
AUTISMO & PATOLOGIE CORRELATE
dei Genitori/Tutori
Descrivete i Vostri desideri in termini di quello che vorreste insegnare o ottenere dal/la bambino/a.
(Si prega di scrivere in stampatello e in modo leggibile) Cognome
Nome Firma di chi ha compilato il modulo
Luogo Data Relazione con il Paziente:
Cognome: Nome: Data di nascita:
Sesso: o M o F
Ordine di nascita: o primogenito o secondogenito o ....................
Colore occhi:
Colore capelli:
Indirizzo:
Città:
Padre: Occupazione: Tel:
Madre: Occupazione: Tel:
Inviato da:
Motivo della visita: Gruppo sanguigno: 0 o A o B o AB o Rh+ o Rh- o
Peso (Kg):
Altezza (cm):
STORIA FAMILIARE
Età dei genitori alla nascita
Età dei genitori al matrimonio
Etnicità della madre
Etnicità del padre
Educazione della madre
Educazione del padre
Disaccordo familiare
Quando si sono separati
Quando hanno divorziato
Quando si sono risposati
Pratiche di custodia
MADRE
Gruppo sanguigno
Difetti congeniti
Malattie mentali
Alcolismo
Fumo
Droghe
Paralisi cerebrale
Epilessia
Ritardo mentale
Problemi di lettura
Anoressia
Bulimia
Obesità
Celiachia
Crohn
Colon irritabile
Allergie alimentari
Diabete
Ipercolesterolemia/Ipertrigliceridemia
Affezioni cardiocircolatorie
Infarto
Ipertensione
Ictus
Allergie respiratorie
Asma
Malattie autoimmuni
Malattie della cute
Cancro
Osteoporosi Gravidanza
Gravidanze passate N° nati vivi aborti
Difficoltà al concepimento
Farmaci anticoncezionali
Fertilizzazione in vitro
Progesterone
Vitamine
Antibiotici
Altri farmaci
Alimentazione oEquilibrata o Iperglicidica o Sregolata
Fumo
Alcool
Caffè
Stress psicologico
Funzione intestinale o Regolare o Stipsi o Diarrea
Malattie stomaco-intestino
Febbre alta
Rosolia
Influenza
Infezioni virali
Infezioni da B. streptococco
Polmonite
Infezione renale
Infezioni da funghi
Parassitosi
Interventi chirurgici
Nuove amalgame dentarie
Rimozione di amalgame
Svenimenti
Intossicazione
Cadute o traumi fisici
Raggi X
Pressione sanguigna elevata
Albumina e proteine nell'urina
Diabete gestazionale
Pre-eclampsia
Aumento del peso al termine della gravidanza: + Kg
Gestazione in settimane Travaglio e Parto
Parto in Ospedale
Ossigeno durante il parto
Anestesia durante il parto
Presentazione cefalica
Presentazione podalica
Parto naturale
Parto indotto cause
Parto cesareo cause
Forcipe
Rottura spontanea delle membrane
Membrane rotte dal medico
Parto difficile
Cordone ombelicale attorno al collo
Nato non all'ospedale
BAMBINO
Genetica malattie ereditarie
Genomica predittiva
Feto molto attivo prima della nascita
Peso
Lunghezza
APGAR 1' : 5':
Aspetto sano
Rianimazione
Ossigenoterapia
Incubatrice
Ittero o altro colorito anomalo
Difficoltà a provocare il pianto
Farmaci o altre medicazioni
Non è andato a casa con la madre cause
Difetti congeniti
Perdita anomala di peso entità
Bambino non considerato normale e in buona salute
Riflesso di suzione anormale
Riflesso di deglutizione anormale
Succhiatore vigoroso
Succhiatore debole
Allattamento al seno fino a
Allattamento artificialmente da ... a
Allattato con soja fino a
Introduzione del latte vaccino
Introduzione di riso
Introduzione del frumento
Rifiuto a masticare cibi solidi
Tranquillo durante il primo mese
Nessuna complicanza durante il primo mese
Sonno irregolare
Difficoltà ad addormentarsi
Evacuazione irregolare in frequenza
Evacuazione irregolare in qualità
Antibiotici durante il primo mese
Vaccini
Numero otiti primi 2 anni
Numero infezioni primi 2 anni
N.di prescrizioni con antibiotici durante i primi 2 anni
Prima malattia, al ....... mese
Prima terapia antibiotica al .......mese
Data di comparsa dei problemi di sviluppo
II-VI mese
VII-XV mese
XVI-XXIV mese
Oltre XXIV mese
Immunizzazioni
Data Intestino Pomfo Pianto Convulsioni Irritabilità Febbre
Difteria Pertosse Tetano
DPT 1
DPT 2
DPT 3
DPT 4
DPT 5
Difteria Adulti-Tetano
Difteria Pediatrica-Tetano
H. influenzae tipo B
Hib 1
Hib 2
Hib 3
Hib 4
Polio orale
Oral polio vaccine
OPV 1
OPV 2
OPV 3
OPV 4
OPV 5
Polio iniezione 1
Polio iniezione 2
Polio iniezione 3
Polio iniezione 4
Polio iniezione 5
Morbillo/orecchioni/
Rosolia
1
2
Epatite B
HBV 1
HBV 2
HBV 3
HBV 4
Varie
Varivax (scarlattina)
Tine Test
Altre
Segni, Sintomi e Malattie
Cefalea
Emicrania
Capogiri
Disidratazione
Trasfusione
Paralisi cerebrale
Meningite
Epilessia
Convulsioni
Convulsioni focali
Convulsioni generalizzate
Piccolo male
Influenza
Malattie esantematiche
Otite
Rinite/ Sinusite
Tonsille/Adenoidi
Pertosse
Gastroenterite
Intolleranze alimentari
Allergie respiratorie
Manifestazioni cutanee
Problemi alla tiroide
Ipoglicemia
Iperglicemia
Anemia
Sovrappeso
Sottopeso
Ospedalizzazione
Interventi chirurgici
Traumi
Prolasso mitrale
Tachicardia
Guance e orecchie rosa/fredde
Punta del naso rossa e fredda
Mani e piedi freddi
Intolleranza al freddo
Mani e piedi molto sudati
Capo caldo e sudato
Sudorazione notturna
Particolarmente bello (viso angelico)
Orecchie allungate
Palato ad ogiva
Linfonodi ingrossati
Linfonodi dolenti
Pupille dilatate
Pupille ristrette
Ciglia particolarmente lunghe
Caratteristiche
Risponde al proprio nome
Risponde agli elogi
Guarda le persone e gli animali
Guarda le figure, le illustrazioni e le fotografie
Disegna, colora, crea figure/oggetti con creta, pongo, plastilina
Gioca con i giocattoli in modo appropriato
Capisce le storie in TV
Capisce le spiegazioni
E' conscio dell'ambiente che lo circonda
Ha un'espressione del viso appropriata alle circostanze
Risponde ai genitori
Segue le istruzioni
Mostra immaginazione
E' conscio del pericolo
Piacevole da trattare
Privo di paura
Affettuoso
Contento
Responsabile
Sensibile verso i sentimenti della gente
Gli piace essere tenuto in braccio
Gli piace essere fasciato
Non presenta problemi se i genitori escono
Accetta nuovi vestiti
Non ha problemi ad indossare le scarpe
Fisicamente coordinato
Orecchio musicale
Corretta pronuncia delle parole
Abilità aritmetiche
Abilità nell'eseguire lavori di precisione
Abilità nel giocare con piccoli oggetti
Memoria eccezionale
Abilità nel lanciare e prendere la palla
Nuoto Ambiente familiare
Questionario della madre
Questionario del padre
Chi si occupa di lui/lei
Orari quotidiani
Attitudini e abilità insolite
Quali sono gli animali che vivono
in casa o all'esterno?
Ha un gioco o un oggetto al quale
è particolarmente affezionato?
Viaggia all'estero, in quali nazioni? Abitazione
Muffe all'interno della casa (bagno)
Condizioni di Riscaldamento della casa
Muffe visibili all'esterno della casa
Dintorni umidi o ricchi di vegetazione
Beve acqua di pozzo
Si lava con acqua di pozzo
Muffe nei sotteranei
Cantina umida
Acqua nei sotterranei
Tappeti in camera da letto
Tappeti nella maggior parte delle stanze
Letto di piume
Fumo passivo in casa (tabacco)
Disinfestazione parassiti all'interno della casa
Disinfestazione parassiti all'esterno della casa Scuola
Età di inizio Asilo
Età di inizio Scuola
Gli/le piace la scuola
Gli/le piace l'insegnante
E' stata ripetuta qualche classe
C'è stata qualche difficoltà scolastica
Se "Si" spiegare
Il rendimento scolastico è di livello
Ci sono materie che sembrano
particolarmente facili per il bambino?
Ci sono materie che sembrano
particolarmente difficili per il bambino? Trattamenti DA A Risultati
Visual Training
Training audiologico
Logopedia
ABA
Osteopatia/chiroprassi
Terapia neurale
EPD
Omeopatia
Lovaas
Agopuntura
Terapia occupazionale
Alimentazione
Mastica e deglutisce oggetti non commestibili
Anormale dipendenza dal cibo
Mangia grandi quantità di cibo
Scarso appetito/mangia poco
Ha sempre sete
Beve grandi quantità di acqua
Il comportamento peggiora con l'assunzione dell'alimento
Intolleranza ai carboidrati
Dipendenza dal pane
Mangia dolci prima del pasto
Dipendenza dai carboidrati (dolci, caramelle, gelati)
Dipendenza dai succhi di frutta e/o bibite gassate
Dipendenza dal sale
Solo cibi freddi
Solo cibi caldi
Solo 3-5 alimenti al giorno
Solo 1-2 alimenti al giorno
Assunzione giornaliera di latte
Dieta DA A Risultati
Senza zuccheri
Senza lieviti
Senza glutine
Senza caseina
Iperproteica
Ipoglicidica
Feingold
Senza salicilati
Ipo-fenolica
Ipo-allergenica
Altre
QUESTIONARIO NUTRIZIONALE
< Descrivere la dieta seguita in un giorno feriale (reale), rappresentativo del regime alimentare del bambino, specificando le quantità, i condimenti, le bevande.
Colazione ......................................................................................................
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Spuntino ......................................................................................................
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Pranzo ......................................................................................................
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...................................................................................................... Spuntino ......................................................................................................
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Cena ......................................................................................................
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Spuntino ......................................................................................................
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......................................................................................................
...................................................................................................... Motricità del bambino
Riflesso tonico del collo D S (età)
Età in cui ha assunto la posizione seduta
Ha strisciato dall'età di ... a
Ha gattonato dall'età di ... a
Ha camminato da solo all'età di
Inciampava/inciampa frequentemente
Camminava/cammina sulle punte
Preferenza della mano manifestata all'età di
La mano preferenziale è cambiata all'età di
È stato messo nel box
È stato messo nel seggiolone
Le braccia e/o le gambe hanno richiesto speciali
sostegni o ingessature
Arti fratturati
Ha utilizzato il girello
Guarda la tv (tra i 3 e i 5 anni ) ore/settimana
Sta molto seduto e gioca da solo
Scarsa partecipazione ad attività fisiche
Riesce ad allacciare i lacci delle scarpe
Cucchiaio o penna tenuti in mano anziché tra le dita Udito, Parola e Linguaggio
Conosce il proprio nome
Obbedisce al No! Fermo!
Può seguire alcuni comandi vocali
Può usare una parola alla volta
Può usare due parole alla volta
Può usare tre parole alla volta
Conosce 10 o più parole
Spiega quello che vuole
Fa domande sensate
Il linguaggio tende ad essere sensato / rilevante
Spesso usa diverse frasi in successione
Sostiene una conversazione abbastanza buona
Ha abilità di comunicazione normale per la sua età
Visita ORL/audiologica
Numero di vocalizzi a 12 mesi di età
Parlava con frasi di tre parole all'età di
Marcate distorsioni facciali mentre parla
Balbuzie
Parla a voce troppo alta
Errori di inversione di parole, sillabe o sequenze di parole
Non fa domande
Risponde ripetendo la domanda
Linguaggio espressivo povero
Non risponde a domande semplici
Indica gli oggetti, incapace di nominarli
Linguaggio recettivo povero
Domanda usando il tu non l'io
Dice NO
Dice SI
Dice IO
Scrive
Parla con sé
Scambia le parole
Le istruzioni verbali devono essere ripetute
Poche opportunità di comunicare con altri bambini della sua età
Respira dalla bocca
Adenoidi
Voce nasale
Problemi di sinusite
Eccessiva produzione di cerume
Acufeni (ronzii, fischi nelle orecchie)
Udito acuto
Gli piacciono certi suoni
Disturbato da certi suoni
Sensibile nei confronti del rumore
I suoni sembrano arrecargli dolore
Si copre le orecchie quando sente determinati suoni
Male alle orecchie Visione
Visita oculistica
Pupille dilatate
Pupille ristrette
Debole contatto visivo
E' disturbato dalla luce intensa
Non sbatte le palpebre alla luce intensa
Rivolge gli occhi alla luce intensa/sole
E' attratto dalle luci intermittenti
Esamina a colpo d'occhio
Guarda con la coda dell'occhio
Eccessiva lacrimazione
Congiuntiviti frequenti
Arrossamento bordi palpebrali
Borse/Occhiaie
Facile affaticamento visivo
Strabizza
Visione distorta
Quali sono e come si manifestano
le difficoltà visive
In che modo si lamenta della
sua visione
Riferisce alcuno dei seguenti sintomi
Mal di testa Quando
Visione annebbiata Quando
Visione doppia Quando
È stato mai notato da voi o da altri quanto segue?
Tiene il materiale di lettura vicino al viso Quando
Chiude un occhio Quando
Si copre un occhio Quando
Occhi frequentemente arrossati Quando
Orzaioli frequenti
Eccessivo sfregamento degli occhi Quando
Comprensione scarsa nella lettura Quando
Inclina la testa quando legge
Tiene il foglio di scrittura storto
Legge a letto
Non riesce a vedere oggetti lontani Quando
Inciampa frequentemente Quando
Coordinazione generale scarsa Quando
Sensorio & Comportamento
Privo di paura
Sempre impaurito
Ansietà
Pianto inconsolabile
Negativo
Fobie
Sorride raramente
Non fa ciao con la mano
Non saluta i genitori quando arrivano
Non imita
Colpisce o fa male agli altri
Temperamento collerico
Distrugge le cose
Fa l'opposto di quello che viene richiesto
Non ha amici/compagni
Non interessato alla vita degli animali domestici
Sbatte la testa
Gli piace nascondere la testa
Gli piace premere forte/strofinare la testa
Si inarca alla luce intensa
Manifesta timore per gli oggetti innocui
Manifesta timore per avvenimenti inusuali
Inconsapevole del pericolo
Inconsapevole dei sentimenti della gente
Inconsapevole di sé come persona
Molto sensibile al dolore
Insensibile al dolore
Gli piace essere tenuto a testa in giù
Gli piace essere dondolato nell'aria
Molto sensibile agli odori
Olfatto acuto
Esamina con l'odorato
Adotta rituali complicati
Raccoglie oggetti particolari
Corregge le imperfezioni
Disegna solo certi oggetti
Dimostra attenzione solo per alcune cose
Ordina gli oggetti con precisione
Ordina gli oggetti secondo precisi schemi geometrici
Ripete frasi ascoltate in passato
Esegue giochi ripetitivi
Ordinato
Disturbato se le cose cambiano
Disturbato se le cose non sono giuste
Morde o mastica le dita
Morde il polso o il dorso della mano
Si mangia le unghie
Si succhia il pollice D/S dall'età di
Digrigna i denti
Sbava
Lecca
Usa le mani degli adulti per svolgere attività
Sbatte le mani
Schiocca le dita
Preme/schiaccia la punta delle dita
Tiene le mani in posizione strana
Muove le dita di fianco alla faccia
Guarda a lungo le proprie mani
Ammicca
Si arrampica in posti alti
Gli piace lanciare gli oggetti
Sbatte i libri
In costante movimento/iperattivo
Impulsivo
Richiede disciplina costante
Imita gli altri
Cerca di controllare gli altri
Comportamento sciocco
Curioso nei confronti delle cose
Forte desiderio di fare
Abilità sociali
Aprassia/articolazione orale
Elaborazione recettiva
Memoria visiva
Perso nei pensieri, irraggiungibile
L'umore cambia senza cause apparenti
Si dondola ritmicamente
Indifferente
Scarsa attenzione
Non condivide
Perde tempo in compiti senza fine
Compie giochi insoliti
Guarda a lungo la TV
Nessun interesse al gioco
Rifiuta l'aiuto
Incapace di predirre l'azione
Non prova a fare le cose
Mancanza di iniziativa
Mantiene posture bizzarre
Elevata flessibilità corporea
Si irrigidisce se viene preso in braccio
Episodi di trattenimento del respiro
Goffo
Facilmente affaticabile
Lamentevole
Piagnucola/mette il broncio per ottenere qualcosa
Insiste su ciò che vuole
Corre via
Salta quando è felice
Ha smesso di bagnare il letto all'età di
Continua a bagnare il letto
Si fa la pipi addosso
Si fa la cacca addosso
Fa la cacca a letto SONNO
Dorme nel proprio letto
Dorme con i genitori
Si sveglia gridando / piangendo
Si sveglia di notte
Assonnato durante il giorno
Difficoltà ad addormentarsi
Si sveglia presto
Incubi
Dorme meno del normale
Dorme più del normale DIGESTIONE
Disbiosi intestinale
Micosi intestinale
Parassitosi intestinale
Gonfiore addominale
Dolore all'addome superiore
Vomito
Mal di pancia
Eruttazioni
Coliche addominali
Difficoltà ad urinare
Incontinenza urinaria
Urinare notturno
Stipsi
Ragadi agli angoli della bocca
Diarrea
Sangue nelle feci
Lingua a carta geografica
Sanguinamento gengive
Meteorismo
Faringite
Mughetto (candidosi orale)
Nausea
Ossiuri
Prurito/ secrezione genitale
Anello rosso perianale
Reflusso esofageo
Mal di gola
Glossite
Espettorazione
Feci voluminose
Feci chiare
Feci maleodoranti
Feci con sangue
Feci con muco
Feci con alimenti indigeriti APPARATO RESPIRATORIO
Cattivo odore dalle narici
Apnea
Bronchite
Congestione stagionale
Congestione in autunno
Congestione in primavera
Congestione in estate
Congestione in inverno
Tosse
Polmonite
Rinite posteriore
Sinusite
Affanno
Prende fiato spesso
Sbadigli CUTE
Acne
Piede d'atleta
Macchie cutanee
Viene facilmente punto dagli insetti
Ipersensibile alle punture di insetto
Cellulite
Cute da pollo
Crosta lattea
Irritazione da pannolino
Facile ai lividi
Eczema
Vampate
Incapacità ad abbronzarsi
Strano odore del corpo
Forte odore del corpo
Cute grassa
Cute pallida
Faccia rossa
Orecchie rosse
Seborrea
Dermografismo
Calli spessi
Vitiligo
PRURITO
Cute
Cuoio capelluto
Occhio
Canale uditivo
Naso
Mano
Braccia
Piede
Gamba
Pene/Vagina
Ano CAPELLI E UNGHIE
Forfora
Capelli aridi
Cuoio capelluto secco
Formazione di tagli alla cute dei piedi
Desquamazione della pelle dei piede
Capelli ribelli
Formazione di tagli alla cute delle mani
Desquamazione alle mani
Cute della gamba secca
Micosi delle unghie
Fragilità delle unghie
Unghie consumate
Unghie macchiate
Unghie fragili
Ispessimento delle unghie
Macchie o linee bianche
APPARATO MUSCOLARE
Crampi al polpaccio
Crampi al piede
Mialgie
Rigidità muscolare
Contrazioni involontarie
Ipotono muscolare
Tics APPARATO RIPRODUTTIVO
Età del menarca
Testicoli grandi
Inizio precoce sviluppo del seno
Peli pubici precoci
APPARATO URINARIO
Incontinenza notturna dopo i 4 anni
Odore strano delle urine
Difficoltà alla minzione
Infezione tratto urinario
Urgenza urinaria
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